¿Es Hora de Usar PLEX Antes en los Ataques Severos de MOGAD? Un Análisis Profundo de Nueva Evidencia

Thakolwiboon S, Redenbaugh V, Chen B, Hewitt S, Shah S, Lotan I, et al. Outcomes After Acute Plasma Exchange for Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease. Neurology. 2025;105:e213903. doi:10.1212/WNL.0000000000213903.

En el campo de la neuroinmunología, el manejo de los ataques agudos en la enfermedad asociada a anticuerpos anti-MOG (MOGAD) es un desafío constante. Si bien los corticosteroides de alta dosis son el pilar del tratamiento de primera línea, la respuesta es a menudo incompleta en ataques severos. Esto nos deja con la pregunta crucial: ¿cuándo y con qué agresividad debemos escalar el tratamiento? Un nuevo e importante estudio retrospectivo multicéntrico publicado en Neurology por Thakolwiboon et al. proporciona evidencia convincente que podría cambiar nuestro enfoque, sugiriendo que para el intercambio de plasma (PLEX), el momento oportuno lo es todo.

Resumen del Estudio y Hallazgos Clave 📝

Este estudio internacional analizó 243 ataques de MOGAD en 234 pacientes que fueron tratados con PLEX. La cohorte incluyó pacientes con ataques severos, evidenciado por una mediana del puntaje en la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) de 4.0 en el nadir del ataque.

Los resultados después de PLEX fueron notablemente positivos:

• Mejora Clínica Significativa (CSI): Un impresionante 93% de los pacientes logró una mejora clínicamente significativa.

• Recuperación de la Discapacidad: La mediana del EDSS mejoró drásticamente de 4.0 antes de PLEX a 1.0 en el último seguimiento (p<0.001).

• Recuperación Visual: En casos de neuritis óptica, la agudeza visual (AV) mediana mejoró de 20/400 a 20/20 (p<0.001).

  
  

Sin embargo, el hallazgo más crítico no radica solo en la eficacia de PLEX, sino en los factores que predicen una buena recuperación. El análisis multivariado reveló que una menor probabilidad de recuperación completa se asociaba con:

1. Edad avanzada.

2. Mayor empeoramiento del EDSS antes de PLEX.

3. Retraso en el inicio de PLEX.

   
   

Específicamente, cada día de retraso en la administración de PLEX disminuía la probabilidad tanto de una recuperación completa como de una mejora clínicamente significativa.

¿Qué Significa Esto para el Estándar de Cuidado? 🧠

Estos datos refuerzan el principio de "tiempo es cerebro (así como nervio óptico y médula espinal)" en el manejo de MOGAD. Tradicionalmente, PLEX ha sido considerado un tratamiento de segunda línea, reservado para pacientes que no responden a los corticosteroides. Sin embargo, los hallazgos de este estudio desafían este enfoque pasivo.

El hecho de que el retraso en específicamente PLEX—y no solo el retraso en el tratamiento agudo en general—se asociara fuertemente con peores resultados sugiere que PLEX ofrece un beneficio único que no debe demorarse. Esperar a que los esteroides fallen podría significar perder una ventana crítica para prevenir el daño neuronal irreversible.

Por lo tanto, en un paciente que presenta un ataque severo de MOGAD (por ejemplo, neuritis óptica con baja agudeza visual, o mielitis con discapacidad motora o vesical significativa), estos resultados apoyan la consideración de PLEX mucho antes en el curso del tratamiento, posiblemente en conjunto con los corticosteroides o inmediatamente después si no se observa una mejora rápida y sustancial.

Expectativas de Recuperación y Asesoramiento al Paciente

Otro punto valioso del estudio es la distinción entre "mejora clínicamente significativa" (93%) y "recuperación completa" (44%). Si bien la gran mayoría de los pacientes mejora, menos de la mitad vuelve a su estado basal. Las disfunciones vesical e intestinal persistieron en un 40-50% de los pacientes afectados, siendo los déficits residuales más comunes.

Esta es información crucial para el asesoramiento al paciente. Podemos comunicar con optimismo que PLEX es altamente efectivo para mejorar los síntomas, pero también debemos establecer expectativas realistas sobre la posibilidad de déficits residuales. Esto subraya aún más la necesidad de un tratamiento temprano y agresivo para maximizar las posibilidades de una recuperación completa.

Conclusión: Un Llamado a la Acción 🚨

Aunque este estudio es retrospectivo y carece de un grupo de control, proporciona evidencia de Clase IV de que PLEX se asocia con resultados clínicos favorables en MOGAD, y crucialmente, que el tratamiento temprano es mejor. Los hallazgos sugieren que no debemos ver PLEX como un último recurso, sino como una herramienta potente que debe ser utilizada prontamente en ataques severos.

Para el neurólogo y neuroinmunólogo clínico, el mensaje es claro: en un ataque agudo y severo de MOGAD, el reloj está corriendo. La consideración temprana de PLEX ya no es una medida experimental, sino una estrategia basada en evidencia para mejorar los resultados a largo plazo de nuestros pacientes.